Jednym z błędów, które najczęściej występuje podczas rozwiązywania problemów jest stwierdzenie, że problem był spowodowany przez operatora. W praktyce jest to tylko wierzchołek góry lodowej, która jest tylko symptomem. W celu zdefiniowania przyczyny źródłowej bardzo użyteczne jest wykorzystanie metody analizy błędów ludzkich.
Jest ona stosowana m .in. w Kaizen problem solving. Może też być metodą rozszerzającą działania z diagramu Ishikawy odnoszącego się do obszaru czynności wykonywanych przez operatora (Man). Natomiast jej angielska nazwa to HERCA – Human Error Root Cause Analysis i ten skrót będziemy stosować w dalszej części artykułu.
HERCA pomaga nam znaleźć prawdziwe źródło błędu ludzkiego, tak abyśmy mieli możliwość jego trwałego usunięcia, a nie działali tylko na skutek. Jest to zestaw potencjalnych przyczyn błędów ludzkich w postaci formularza do wypełnienia zwykle przez kierownika (wspólnie z liderem) który należy wypełnić bezpośrednio po wygenerowaniu błędu.
W formularzu znajdują się potencjalne rodzaje błędów, a także objawy danego rodzaju przyczyny źródłowej. CO nam to taje? Pozwala to, sprawdzając punkt po punkcie, znaleźć prawdziwą przyczynę powstania błędu i zastosować odpowiednie
i adekwatne działania zapobiegawcze.
HERCA – jakie daje nam korzyści
Zastosowanie powyższej analizy błędów ludzkich (ABL) definiuje rzeczywistą przyczynę źródłową. Jest ona powiązana między innymi z:
- Powierzchownymi szkoleniami
- Różnymi metody pracy
- Zmianowym systemem pracy, którego w większości zakładów produkcyjnych nie da się uniknąć. Można natomiast rozważyć wdrożenie rotowania pracowników, w celu uniknięcia błędów popełnianych przez rutynę.
- Nieprzewidziane przerwy w trakcje produkcji
- Brak miejsca
- Niewłaściwe rozmieszczenie podkomponentów używane w produkcji
- Praca w nadgodzinach
- Nacisk na wydajność. W tym wypadku warto pamiętać, że „Quality makes quantity” czyli że jakość „robi” ilość.
Kiedy ją zastosować?
Analizę HERCA wykonujemy każdorazowo po wystąpieniu błędu (nie tylko takiego, w wyniku którego powstał defekt) zakwalifikowanego jako błąd ludzki. Samym celem jest wskazanie przyczyny źródłowej błędu ludzkiego oraz wybór adekwatnego narzędzia do jej eliminacji i usunięcia możliwości popełnienia takiego samego błędu w przyszłości.
HERCA – struktura dokumentu
Sama analiza składa się z dwóch sekcji:
- TWTTP – The Way To Teach The People – certyfikacja kompetencji operatora
- HERCA – Human Error – Root Cause Analysis – dochodzenie do przyczyny źródłowej
Dlaczego analiza błędów ludzkich dzieli się na dwie części? W pierwszej części analizy musimy odpowiedzieć na pytanie czy operator, który popełnił błąd jest odpowiednio przeszkolony. Robimy to poprzez zadanie kilku poniższych pytań:
- Opisz w szczegółach wykonywaną operację
- Co daje Tobie pewność, że operacja została wykonana prawidłowo?
- W jaki sposób to sprawdzasz (na tym etapie jeśli występują charakterystyki specjalne do skontrolowania, to rekomenduje się, aby taka odpowiedź też została udzielona)
- Co robisz kiedy pojawi się problem
Przy tym ostatnim pytaniu odpowiedzią prawidłową jest informacja o poinformowaniu przełożonego lub lidera, najczęściej wykonywana w oparciu o schemat eskalacyjny. Powinien być on dostępny na stanowisku pracy lub na stanowisku lidera.
Niewłaściwą odpowiedzią będzie informacja, kiedy operator zacznie sam rozwiązywać problem poprzez nieautoryzowaną naprawę części lub podkomponentu. Jeśli odpowiedzi są prawidłowe, to przechodzimy do drugiej części (HERCA), w celu zdefiniowania przyczyny źródłowej.
Jak rozpocząć wdrażanie?
Właściwa komunikacja to klucz do sukcesu każdego przedsiębiorstwa. W pierwszej kolejności kierownictwo powinno przeprowadzić kampanię informacyjną wśród pracowników, aby poinformować ich o rozpoczęciu wdrożenia tego podejścia. W jakim celu? Żeby zapobiec powstawaniu błędów ludzkich, a nie szukania winnych.
Ważne jest też jej stopniowe wdrażanie. W tym wypadku rekomenduje się zdefiniowanie obszaru modelowego. Następnie po odpowiedniej ewaluacji rezultatów rozszerzenia jej na resztę obszarów.
Podsumowanie
- Analizę HERCA należy wykonać w jak najkrótszym czasie od momentu powstania błędu.
- Tylko dojście do przyczyny pierwotnej błędu ludzkiego i wyeliminowanie jej pozwala nam uniknąć generowania defektów w przyszłości.
- Nie poprzestawaj na przyczynach „pośrednich”, zawsze dąż do zidentyfikowania przyczyny źródłowej.
- Analiza nie jest robiona po to aby znaleźć „winnego” ale po to aby wyeliminować problem.
Chcesz więcej informacji? Na stronie „Bezpłatne narzędzia” można bezpłatnie pobrać automatyczny formularz Excel z możliwością edycji.
Nazwa dokumentu: TWTTP – The Way To Teach People – Certyfikacja umiejętności operatora – formularz Excel
Dariusz Kowalczyk
